四部门联合下发通知全国药店医保飞检，来了！

医疗医学
2023-11-25 03:44
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　　四部门联合下发通知，全国药店医保飞检，来了！　　01 全国药店飞检，8月开始 　　7月15日，国家医疗保障局、财政部、国家卫生委、国家中局四部门联合印发《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），明确将在全国范围内组织开展2023年医保基金飞行检查，涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的全覆盖检查。　　据了解，国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份，计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。　　《方案》提出，目前，医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反映的问题比较突出，今年将以上三个领域作为检查重点。　　检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，《方案》还强调，必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。　　关于检查对象，《方案》确定了今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。　　在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家和1家，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。　　02药店注意，飞检主要查这些 　　《方案》明确了今年飞行检查的两项目标，一方面通过彻查医保领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态势，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任；　　另一方面通过飞行检查后续整改，不断优化医疗、医保现行政策，强化经办机构审核检查责任，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。　　在检查内容上，《方案》指出，对定点零售药店的检查主要包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。　　《方案》还披露了更多细节，飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。　　下半年的飞检计划包括飞检启动（2023年7月）、飞检实施（2023年8月-12月）、飞检总结（2024年1月-3月）三个阶段。其中，在实施期间，现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。　　现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见的基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检省医疗保障行政部门进行后续核实处理。　　现场检查结束后，被检省医疗保障行政部门在处理完结后5个工作日内向国家医保局报送书面报告。国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。　　03定点药店的关注更加突出，将迎强监管 　　可以预见，下半年的飞检对药店而言意味着更明确、更严格的监管。　　今年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，标志着今后开展飞行检查奠定了重要制度基础。而8月即将开展飞行检查是《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行的第一年。　　而对比2022年飞检，今年的飞检对药店的关注是前所未有的。从时间看，去年方案出台的日期是2022年5月27日，比今年的时间早。　　值得注意的是，今年飞检的覆盖对象更广、内容更细。2022年的检查对象是：全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。　　显然，在定点医疗机构、医保经办机构的基础上，今年的检查对象新增了定点零售药店，覆盖范围更广。　　值得注意的是，检查内容也有所更新。针对医疗机构的检查重点集中在、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况等方面；针对医保经办机构的检查集中在定点医疗机构准入、DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况等方面。　　而今年的飞检内容在上述两者基础上，还新增了对定点零售药店的检查重点。　　此外，按照国家医保局工作计划，今年下半年《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》的实施将处于集中整治阶段，叠加8月-12月的全国飞检现场检查，综合来看，药店医保基金的使用在下半年将迎来更严格的监管。

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